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剖解 - 胸壁
作者:admin 发表时间:2018-01-10 [浏览量:2]
摘要:剖解 | 胸壁 胸壁可分为浅、深两层结构。浅层结构包括皮肤、浅筋膜;深层结构包括深筋膜、胸廓外肌层、胸廓、肋间隙软组织(肋间

剖解 | 胸壁

胸壁可分为浅、深两层结构。浅层结构包括皮肤、浅筋膜;深层结构包括深筋膜、胸廓外肌层、胸廓、肋间隙软组织(肋间肌、血管和神经)以及胸内筋膜等。

?浅层构造

>>>>皮肤

胸前区和胸外侧区皮肤较薄。胸骨区皮肤挪动性小,其他部位皮肤有较大的移动性。胸前区皮肤面积大,色彩和质地与面部附近,可用于颌面部创伤的修复。

>>>>浅筋膜

胸前区和胸外侧区的浅筋膜与颈部、腹部和上肢浅筋膜相延续。浅筋膜内含浅血管、皮神经、浅淋巴管、女性乳腺和脂肪。其厚度集体差别大。

1.浅血管

(1)动脉:主要有胸廓内动脉、肋间后动脉和脑动脉的分支。

1)胸廓内动脉穿支:在距胸骨外侧缘约1cm处穿出,普通与肋间神经前皮支伴行,分布至胸前区内侧部。女性胸廓内动脉的第1~4穿支较粗大,收回分支至乳房,在作乳腺癌根治术时应注意结扎这些动脉。

2)肋间后动脉的分支:与肋间神经外侧皮支伴行,散布于胸前区和胸外侧区的皮肤、肌和乳房。

3)腋动脉的分支:胸肩峰动脉和胸外侧动脉的分支也分布于胸壁。

(2)静脉:主要有胸廓内静脉的穿支和肋间后静脉的属支,分别注入胸廓内静脉和肋间后静脉。

浅筋膜内的浅静脉吻分解静脉网,并聚集成胸腹壁静脉(thoracoepigastric veins)。胸腹壁静脉起于脐周静脉网,沿腹前外侧壁上部下行至胸前、外侧区,汇入胸外侧静脉,搜集腹前外侧壁上部、胸前区和胸外侧区浅层的静脉血。此静脉是上、下腔静脉之间的重要交通之一,当肝门静脉回流受阻时,借此静脉可树立门-腔静脉侧支循环,血流量增大时产生静脉曲张。

2. 皮神经胸前、外侧区的皮神经来自颈丛和上部肋间神经的分支。

(1)锁骨上神经(supraclavicular nerves):约3-4支,为颈丛的分支,自颈丛收回后经颈部向下逾越锁骨后面,分布于胸前区上部和肩部皮肤。

(2) 肋间神经的外侧皮支和前皮支:肋间神经在腋前线或腋中线四周收回外侧皮支,分布于胸外侧区和胸前区外侧部的皮肤;近胸骨外侧缘处收回前皮支,分布于胸前区内侧部皮肤。 第2~4肋间神经的前皮支和第4~6肋间神经的外侧皮支还分布于女性乳房。

肋间神经的皮支分布拥有两个特色:

①明显的节段性和带状分布,自上而下按神经序数陈列,第2肋间神经皮支分布于胸骨角立体的皮肤;第4肋间神经分布于男性乳头立体;第6肋间神经分布于剑突立体;第8肋间神经分布于肋弓立体。肋间神经皮支的分布特点有助于测定麻醉立体和诊断脊髓损伤节段。

②堆叠分布,相邻的3条皮神经相互堆叠,独特管理一带状区的皮肤感觉。一条肋间神禁受损,其分布区的感觉障碍不显明,只要在相邻两条肋间神经同时受损时,才涌现这一共同治理带状区的感到阻碍。

临床上常在胸前外侧壁取皮瓣和肌皮瓣作为移植体,以修复皮肤缺损或肌功效重建。常用的皮瓣有:

①胸前外侧壁外侧部皮瓣,此区的皮肤薄,皮纹细,光彩杰出,皮肤的移动性较大,供区切口缘容易对合,血管蒂长,是头面部植皮较幻想的皮瓣供区。皮瓣的主要动脉为胸外侧动脉,主要皮下静脉为胸腹壁静脉。

②胸大肌皮瓣,胸大肌纤维丰富,切取带血管神经蒂的肌皮瓣,实用于受区肌功能重建。肌皮瓣的主要血管为胸肩峰动、静脉,经锁骨中点下方3?5cm处收支胸大肌;主要神经来自臂丛的胸内、外侧神经。

>>>>乳房

乳房(mamma)是皮肤特别分化的器官,其状态发育受内排泄激素的影响,故具有明显的性别特点。男性乳房结束于芳华期前状况,毕生不再发育。在女性,从十四五岁开端,乳房逐步发育完美,并在怀胎的后多少个月和哺乳期敏捷增生增大。

1.位置和形态结构:女性乳房位于胸肌筋膜浅面。发育良好的乳房呈半球形,上界可达第2肋程度,下界达第6肋水平,内侧邻近胸骨侧缘,外侧可达腋中线。乳房外上份的腺组织可在胸大肌下缘、平第3肋间隙处穿腋筋膜孔伸入腋窝,称为“腋尾"(axillary tail)。乳房外上1/4象限是乳腺癌的好发部位,检讨乳房时切勿遗忘“腋尾”。

乳房由皮肤、皮下脂肪、结缔组织和乳腺等构成。乳头(nipple)位于乳房中心,在男性约在锁骨中线上平第4肋间隙;在女性则随乳房发育的情况及授乳的情形而变更。乳头周围含有较多色素的皮肤环形区称为乳晕(areola of breast),妊娠前呈淡白色,妊娠后呈棕褐色,终生不褪色。乳晕皮肤深面无脂肪,紧邻很多输乳管。乳晕皮肤内含有乳晕腺、汗腺和皮脂腺,乳晕腺分泌脂类物资润泽乳头,孕期和泌乳期腺体明显增大。

乳腺(mammary gland)位于胸前壁浅筋膜浅、深两层之间,它与胸大肌和前锯肌表面的深筋膜之距离以疏松结缔组织,此处为乳房后间隙(retromammary space)。每侧乳腺被结缔组织分隔成15 ~20个乳腺叶。每一腺叶有一个输乳管(lactiferous duct),以乳头为核心呈喷射状陈列,结尾启齿于乳头的输乳孔。腺叶间脂肪组织包于乳腺周围,称脂肪囊。乳腺和输乳管周围的纤维束,连于皮肤和浅筋膜深层之间,称乳房悬带(suspensory ligament of breast)或Cooper韧带,对腺组织和脂肪起支持和固定作用。韧带两头固定,无舒展性。乳腺癌侵及Cooper韧带,致韧带绝对延长,牵拉皮肤向内凹陷,使皮肤表面呈“酒窝征”。当乳腺癌肿扩展累及浅淋巴管时,可招致所搜集范畴内的淋巴回流碰壁,产生淋巴水肿,形成乳房部分皮肤呈“橘皮样”转变,是乳腺癌的主要体征之一。

因为输乳管以乳头为中央呈放射状陈列,因此乳腺脓肿切开引流时,宜作放射状切口,以防损伤输乳管。

乳晕下脓肿应沿乳晕边沿作弧形切口,愈合后皮肤切口不显著,切开皮肤后作钝性分离引流脓液,切口不宜深。

若为乳腺深部脓肿,可自乳房下方与胸壁交界处的皮肤作弧形暗语,经乳腺后间隙引流。此切口可防止伤害过多的腺组织,但要留神把脓腔之间的纤维隔堵截,使其引流利通。乳房后间隙内有蓬松结缔组织等,但无大血管,有利于隆胸术时将假体植入,使乳房隆起。

2.血管:乳房的动脉主要有胸廓内动脉的肋间前动脉、腋动脉的分支(胸外侧动脉、胸肩峰动脉、胸背动脉等)和上4条肋间后动脉的前穿支。乳房的血供来源中,胸外侧动脉约占68% ,胸廓内动脉占30%。

乳房的静脉在临床上亦颇重要,不只是由于静脉唆使了淋巴引流的途径,还因乳腺癌可沿静脉转移。静脉受侵略当前可发生远处转移。乳房的浅静脉汇入腋静脉、颈前静脉及胸廓内静脉;乳房的深静脉汇入胸廓内静脉、腋静脉及肋间静脉。胸廓内静脉是乳房静脉回流的主要静脉,也是乳腺癌肺转移的重要途径之一。肋间静脉向后与奇静脉系及椎管内静脉丛有交通,所以,乳腺癌早期,可分散到身材各部。

3.神经:主要由锁骨上神经分支中举2-6肋间神经的前、外侧皮支分布,传导乳房的感觉。其交感神经纤维分布至乳房,支配腺体分泌战争滑肌压缩。

4.淋巴引流:女性乳房淋巴管丰硕,分为浅、深两组。浅组位于皮下和皮内,深组位于乳腺小叶四周和输乳管壁内。两组之间普遍吻合。

乳房的淋巴主要引流至腋淋凑趣,部分回流至胸骨旁淋巴结、胸肌间淋巴结和膈淋巴结等。

引流方向主要有以下5条道路:

①外侧部和中央部的淋巴管汇集成2~3条较粗的淋巴管,沿胸大肌下缘,经“腋尾”注入腋淋巴结前群(胸肌淋巴结),是乳房淋巴回流的主要途径, 乳腺癌淋巴转移较早侵占此群。

②上部的淋巴管注入腋淋巴结尖群和锁骨上淋巴结。

③内侧部的淋巴管穿经第1~5肋间隙,经肋间淋巴管注入沿胸廓内血管陈列的胸骨旁淋巴结,胸骨旁淋巴结收回的淋巴管可经胸骨柄后淋巴结与对侧吻合。

④内下部的淋巴管注人膈上淋巴结前组,并与腹前壁上部及膈下的淋巴管相吻合,从而直接地与肝下面的淋巴管交通。

⑤乳房深部的淋巴管经乳房后间隙注人分布于胸大肌和胸小肌之间的胸肌间淋巴结(Rotter淋巴结),或会集成2~3条较粗的淋巴管,穿过胸大肌和胸小肌,直接注入腋淋巴结尖群。乳腺癌根治术时需切除胸大、小肌及其筋膜,广泛肃清腋淋巴结,术中应特殊注意保护临近的血管和神经。

乳腺癌的转移途径:包括局部分散、淋巴转移和血运行移。

①局部分散,癌细胞沿输乳管或筋膜间隙舒展,继而侵及Cooper韧带和皮肤。

②淋巴转移,与上述乳房淋巴引流门路亲密相干。

③血运转移,以往以为血运转移多发生在早期,但有些晚期乳腺癌已有血运转移。癌细胞可经淋巴途径进入静脉,也可直接侵入血液循环而远间隔转移。较罕见的远距离转移顺次为肺、骨和肝。

?深层结构

> > > > 深筋膜

胸前、外侧区的深筋膜分为浅、深二层。

浅层较薄,覆盖于胸大肌和前锯肌表面,向上附着于锁骨,向内侧与胸骨骨膜相连,向下、向后分别与腹部和胸背部深筋膜相延续。

深层位于胸大肌深面,上方附于锁骨,包裹锁骨下肌和胸小肌,在胸小肌下缘与浅层融会,续于腋筋膜。其中位于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘的部分称锁胸筋膜(clavipectoral fascia)。胸肩峰动脉和胸内、外侧神经穿出该筋膜,分布于胸大、小肌,头静脉和淋巴管则穿此筋膜分离注入腋静脉和腋淋巴结。手术切开锁胸筋膜时应注意保护胸外侧神经和头静脉。

>>>>胸廓外肌层

胸廓外肌层包括胸上肢肌和部分腹肌。浅层有胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部;深层有锁骨下肌、胸小肌和前锯肌。

1.胸大肌(pectoralis major)位于胸前区,起自锁骨内侧半、胸骨和第1~6肋软骨,止于肱骨大结节嵴。依据不同的起始部位,分为锁骨部、胸肋部和腹部。由胸内、外侧神经支配。血供主要来自胸肩峰动脉的胸肌支和胸廓内动脉的穿支,前者与胸外侧神经、后者与肋间神经前皮支各组分解血管神经束。胸大肌可使肩关节内收、旋内和前屈,如上肢固定,可上提躯干,也可提肋助吸气。

2.胸小肌(pectoralis minor)位于胸大肌深面,起自第3~5肋,止于肩胛骨的喙突,由胸内侧神经支配。作用为拉肩胛骨向前下,当肩胛骨固定时,可上提肋助吸气。

3.前锯肌(serratus anterior)位于胸外侧区,为一宽薄扁肌。起自第1-8或9肋骨,止于肩胛骨内侧缘及下角。主要由胸背动脉供血,胸长神经安排。该肌可拉肩胛骨向前紧贴胸廓,肩胛骨固按时,可上提肋助深吸气。若手术失慎损伤胸长神经,前锯肌瘫痪,可出现“翼状肩”。

胸大肌和前锯肌位置表浅,较为广大,可供肌瓣移植。临床上常用胸大肌填充胸部手术的残腔或修补胸壁缺损。此外,胸小肌和肋骨带血管蒂的肌皮瓣移植可用于修补下颌骨和面部。

>>>>胸廓和肋间隙

胸廓(thoracic cage)除维护和支撑胸腔内脏器和一局部腹腔器官外,重要参加呼吸活动。胸廓由12块胸椎、12对肋、1块胸骨及它们之间的衔接构成。肋骨和肋软骨形成了胸廓的绝年夜部门。肋骨和肋软骨名义均有骨膜笼罩,骨膜含有丰盛的血管,供应肋骨及肋软骨的养分。切除肋骨跟肋软骨时,应保存骨膜,因骨膜内层细胞有分化为骨或软骨的才能,再生能力强,可再生肋骨或肋软骨。第7颈椎横突有时收回颈肋(cervical rib),其前端常游离,也可借助纤维束或关节与第1肋相连。颈肋的呈现率约为0.5%,有可能压榨臂丛的下干,惹起前臂、手内侧的痛苦悲伤以及手肌萎缩,如压榨锁骨下动脉则可影响上肢的血液轮回。

相邻两肋之间的间隙称肋间隙(intercostal space),11对肋间隙内有肋间肌、肋间血管和肋间神经等结构。各肋间隙的宽度略有分歧,个别来说上位肋间隙较下位宽,前部较后部宽,前份以第2、3、4肋间隙最宽,胸廓内动脉结扎多在此处停止。因为第6、7肋软骨彼此聚拢,故在胸骨旁的第6肋间隙很窄,简直不存在。肋曲折有弹性,此中第5 ~8肋曲度较大,但缺少保护和运动度,因而肋骨骨折多见于第5 ~8肋。骨折断端若向内移位,可刺破胸膜、肺和肋间后血管,惹起胸膜腔积气(气胸)、胸膜腔积血(血胸)和肺不张。

1.肋间肌位于肋间隙内,由浅入深为肋间外肌、肋间内肌和肋间最内肌。

(1)肋间外肌(intercostales extemi):位于肋空隙浅层,起于上位肋的下缘,止于下位肋的上 缘,纤维标的目的由后上斜向前下方。该肌自肋结节向前至肋软骨止,更向前,为肋间外膜(external intercostal membrane)所取代,中转胸骨侧缘。该肌受肋间神经安排,存在提肋助吸气的感化。

(2)肋间内肌(intercostales intemi):位于肋间外肌深面,起自下位肋上缘,纤维方向由后下斜向前上方,止于上位肋的肋沟外下缘,自胸骨侧缘向后达肋角处,再向后,移行动肋间内膜(internal intercostal membrane),与脊柱相连。 该肌受肋间神经支配,具备降肋助呼气的作用。

(3)肋间最内肌(intercostales inlinii):位于肋间内肌深面,肌纤维方向与肋间内肌雷同,两肌间有肋间后血管、肋间神经经过。该肌薄而不完全,仅存在于肋间隙中1/3部,而前、后部无此肌,故肋间后血管、肋间神经直接与其内面的胸内筋膜相贴,当胸膜沾染时,可安慰神经惹起肋间神经痛。肋间最内肌可协助肋间内肌助呼气。

(4)肋下肌(subcostalis):呈薄片状,从肋角的内面延长到下位肋骨的内面,超出1~2个肋间隙。肋下肌的肌纤维方向与肋间内肌相同,并位于肋间内肌的深面。其功能可能协助肋间内肌助呼气。

(5)胸横肌(transversus thoracis):由附着于剑突、胸骨体下部以及附近肋软骨前面的4-5个肌片构成,向上走行并连于第2~6肋软骨。胸横肌向下与腹前外侧壁的腹横肌相连续。其功能也可能帮助肋间内肌助呼气。

因肋间肌的纤维方向不同,临床上在切除肋骨游离骨膜时,若从肋骨上缘剥离骨膜,应由后向前推动剥离器;反之,若从肋骨下缘游离骨膜时,其方向相反。不然,不只难以剥离,而且容易损伤肋间后血管和肋间神经。

2.肋间血管

(1)肋间动脉/肋间后动脉:神经分为上、下两支,分别沿肋上、下缘前行,肋间后动脉行至肋间隙前部和胸廓内动脉的肋间前动脉吻合,从而构成肋间动脉环(intercostal arterial circle)。由于肋间后动脉下支较细小,且也不必定存在,故胸腔穿刺的部位,多在腋后线(或腋中线以后)上,第7~9肋间隙,沿下位肋的上缘进针较为保险,若在胸前壁、侧壁穿刺,则应在上、下肋之间停止,才不至于伤及肋间血管神经。肋间后动脉沿途分支供应胸前区和胸外侧区,其第2~4支较大,营养乳房。

(2)肋间后静脉(posterior intercostal veins):与肋间后动脉伴行,向前与胸廓内静脉交通,右侧注入奇静脉,左侧注入半奇静脉或副半奇静脉。

肋和肋骨膜的动脉供给来源有2条,即肋间后动脉和胸廓内动脉的肋间前动脉。前者是主要血供起源。从肋间后动脉沿途收回浩繁管径渺小的营养支,故临床上作肋和肋骨膜移植时,直接以肋间后动脉为蒂。肋间后动脉肇端处外径均匀为2-3mm,肋间后静脉外径平均为3-5mm。

3.肋间神经(intercostal nerves):

第1-11对胸神经前支行于响应的肋间隙中,称肋间神经,在肋间隙随同血管走行于胸内筋膜与肋间内膜之间,继而经肋间内肌与肋间最内肌之间沿肋沟前行,于肋角附近收回一下支,近腋前线处收回外侧皮支。下支沿下位肋骨上缘前行。肋间神经本干又称上支,至胸骨外侧约1cm处浅出,更名为前皮支。第12胸神经前支行于第12肋下方,称肋下神经(subcostal nerve)。第2肋间神经外侧皮支跨腋窝分布于臂内侧皮肤,称肋间臂神经。

乳腺癌根治术应注意掩护此神经。如术后臂内侧皮肤麻痹,可能损害了该皮神经。行肋间神经阻滞或关闭时,可在肋间神经行程中的任何部位进针,临床首选肋角至腋 后线之间,此处肋骨地位表浅,并且肋间神经在肋下缘的肋沟处。肋间神经呈堆叠分布,应同时封锁上、下位肋间隙的神经。

肋间后动、静脉和肋间神经从脊柱至肋角一段走行不恒定,为避免损伤肋间血管和神经, 不宜在肋角内侧穿刺。在肋角外侧,肋间神经上支多与肋间后血管伴行,共同走行于上位肋的肋沟内,其位置自上而下陈列顺序为肋间后静脉、肋间后动脉、肋间神经上支;肋间神经下支多与肋间后血管收回的下支共同走行于下位肋上缘,其位置自上而下陈列次序为肋间神经下支、肋间后动脉下支、肋间后静脉下支。因此,胸膜腔穿刺在近肋角处,应于下位肋的 上缘进针;在肋角外侧,应于肋间隙中部进针。临床上常在肩胛线第8或9肋间隙停止。

>>>>胸廓内动态脉和淋巴结

1.胸廓内动脉(internal thoracic artery):

为锁骨下动脉第1段分支,向下经锁骨下静脉前方,紧贴肋膜顶后面人胸腔,沿胸骨外侧缘的外侧约1.25cm处下行,至第6肋间隙分为肌膈动脉(musculophrenic artery)和腹壁上动脉(superior epigastric artery)两终支。

沿途的分支有:

①心包膈动脉(pericardiacophrenic artery),平第1肋高度收回,与脑神经伴行诚意包和膈。

②肋间前动脉(anterior intercostal artery),在上6个肋间隙行向外侧,分布至肋间隙前部,并与肋间后动脉吻合。

③穿支,与肋间神经前皮支伴行浅出,分布于胸前内侧部皮肤,女性的第1~4穿支还分布至乳房。胸廓内动脉后面为上6个肋软骨及肋间内肌;上段的前面紧贴壁胸膜,下段借胸横肌与 胸内筋膜分隔。

2. 胸廓内静脉(internal thoracic veins)

凡是每侧为1-2条,与同名动脉伴行,若为1条则行于动脉内侧,若为2条则在动脉两侧伴行一段后合为一条,走行于动脉内侧。右侧胸廓内静脉注入上腔静脉与头臂静脉交角处或右头臂静脉,左侧注入左头臂静脉。

3.淋巴结

(1)胸骨旁淋巴结(parasternal lymph nodes):位于胸骨两侧第1~6肋间隙,沿胸廓内动、静脉陈列,引流胸前区、乳房内侧部、膈和肝下面的淋巴,其中第1、2肋间隙出现率最高。其输入 管注人胸导管和右淋巴导管,亦可至支气管纵隔干。

肋间淋巴结(intercostal lymph nodes):位于肋间隙内,分为前、中、后3组,分辨称肋间前、中、后淋巴结,引流胸前区、胸外侧区和胸背区的淋巴。肋间前淋巴结位于肋骨与肋软骨接壤处邻近,其输入管注人胸骨旁淋巴结;肋间中淋巴结位于腋火线至肋角之间,注入腋淋巴结; 肋间后淋巴结位于肋角内侧,注入胸导管。肋间前、中淋巴结有时缺如,肋间后淋巴结较恒定。

>>>>胸内筋膜

胸内筋膜(endothoradc fascia)是一层致密的结缔组织膜,衬于肋和肋间隙内面(包含胸横肌)。向上覆盖于胸膜顶下面并增厚,称胸膜上膜(suprapleural membrane),即Sibson膜,对胸膜顶有固定和保护作用;向下覆盖于膈的下面,称膈上筋膜或膈胸膜筋膜(phrenicopleural fascia)。 壁胸膜与胸内筋膜之间含松散结缔组织,手术中壁胸膜的分离要沿此间隙停止,轻易分别,出血较少。临床长进入胸膜腔的手术门路需经以下档次:皮肤、浅筋膜、深筋膜及胸壁浅层肌、切开 肋间肌经肋间隙(割断肋骨经肋骨床)、胸内筋膜、壁胸膜。

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